2018 年美国胃肠病学会(ACG)发布了成人克罗恩病的管理指南。克罗恩病在世界范围内发病率呈增长趋势,治疗方案也正在迅速增加。该指南回顾了克罗恩病的临床特征、自然史、诊断和治疗的各方面进展,总结了 53 条评述。此外,针对诊断、治疗方面提出了 60 条推荐建议。按照 GRADE 系统,证据等级分为:高(H)、中(M)、低(L)、极低(VL)。推荐强度包括:强烈(S)、有条件(C)。克罗恩病的临床特征1. 克罗恩病的主要症状包括腹痛、腹泻和疲劳,体重减轻,发热,生长发育迟缓,贫血,反复发作的肛瘘,或其他的肠外表现。2. 克罗恩病的诊断需结合临床,尚未可确定诊断的金标准。通过内镜、影像学、病理组织学可发现慢性肠道炎症的证据。鉴别克罗恩病与溃疡性结肠炎是有挑战性的,克罗恩病的诊断的线索包括:非连续性病变,少见直肠受累,深/线形/匐行性的结肠溃疡,狭窄,瘘管,或肉芽肿性炎症。3. 克罗恩病的肠外表现包括典型的关节病(包括轴向和外周);皮肤病(包括脓皮病、坏疽和结节性红斑);眼部病变(包括葡萄膜炎、巩膜炎、虹膜炎);和肝胆疾病(即:原发性硬化性胆管炎)。其他的克罗恩病的并发症包括:血栓栓塞(静脉和动脉);骨代谢疾病;骨坏死;胆石病;和肾结石。许多其他的免疫介导性疾病也与克罗恩病有关,包括哮喘、慢性支气管炎、心包炎、银屑病、乳糜泻、风湿性关节炎和多发性硬化症。克罗恩病的自然史4. 在大多数情况下,克罗恩病是一种慢性、渐进、破坏性的疾病。5. 克罗恩病的病灶部位一般固定,但有时也会进展。6. 部分克罗恩病的患者会表现出非穿透性、非狭窄性的疾病表现,但多达一半的患者在确诊后的 20 年内会出现肠道并发症(如狭窄、脓肿、蜂窝织炎)。回肠、回肠结肠或近端胃肠受累的患者更易进展出现肠道并发症。此外,受累部位广泛以及深溃疡也是导致肠道并发症的危险因素。7. 在长时间的观察中,只有 20~30% 的克罗恩病患者病情不进展或活动。所以,大多数患者需要积极确定可控制肠道炎症的治疗方法。8. 与疾病进展有关的风险因素包括:起病年轻,初期广泛的肠道受累,回肠/回肠结肠受累,肛周或严重的直肠疾病,以及表现为穿透型或狭窄型的患者。腹部肥胖可能是发生穿透性病变的危险因素。9. 克罗恩病的症状与炎症的活动度不相关,因此不应成为指导治疗的唯一依据。定期通过内镜或断面扫描进行客观评价,以避免错误或过度治疗。10. 多达四分之一的患者可能发生肛周瘘管。11. 克罗恩病的症状在大多数情况下是慢性的、间断的。只有少数患者会出现疾病持续活动或长期缓解。12. 在缺乏免疫抑制剂或生物制剂的情况下,多达一半的患者会出现激素依赖和/或抵抗。13. 高达 80% 的克罗恩病患者需要住院治疗,但在确诊后的几年里,每年的住院率呈现下降趋势。14. 克罗恩病患者 10 年的腹部手术的累积风险为 40% 至 55%。近期与生物制剂相关的研究表明,10 年的手术风险可能已经下降至 30%。第二次手术的 10 年累积风险是 35%,尽管有最近的研究表明,这一风险可能下降到接近 30%。15. 在克罗恩病中,术后 5 年复发的发生率为 50%。16. 克罗恩病患者的总死亡率略有上升,死亡率是普通人群的 1.4 倍。增多死亡的原因包括胃肠道疾病、胃肠道癌、肺病和肺癌。克罗恩病的肠道恶性病变17. 累及结肠的患者结直肠癌发生增加,危险因子包括病程、结肠累及范围、原发性硬化性胆管炎、结直肠癌家族史、慢性炎症的程度。18. 小肠受累的患者发生小肠腺癌的风险增高,并很难在术前诊断。克罗恩病的诊断常规实验室检查19. 初步的实验室检查应包括评估炎症、贫血、脱水和营养不良。20. 克罗恩病活动期的患者,应进行粪便检测,包括粪便病原体、艰难梭菌检测,并包括检测肠道炎症的检查,如粪便钙卫蛋白。基因检测21. 基因检测不能确诊克罗恩病。22. 某些遗传变异与克罗恩病的不同表型表达有关,但目前仍作为一项研究工具。血清学标记物23. 目前尚缺乏可用于诊断克罗恩病的血清标记物。内镜24. 对怀疑克罗恩病的患者进行评估时,应结肠回肠镜检及活检。25. 疾病的分布和严重程度应在诊断时记录。建议对未受累的粘膜组织进行活检,以确定组织病理学疾病的严重程度。26. 上消化道内镜检查只在出现上消化道症状的病人中进行。27. 视频胶囊内镜检查对于高度怀疑克罗恩病小肠病变的患者而言,是一种有效的辅助诊断手段。28. 有梗阻症状的患者应在胶囊内镜检查前进行评估,以降低发生胶囊潴留的风险。29. 对疑似克罗恩病的患者而言,小肠镜不是常规的诊断手段。但对需要活检或小肠组织来进行诊断的患者,提供更多的信息。影像学30. 疑诊克罗恩病时,应在检查工作中包括小肠影像学。31.CTE 在克罗恩病患者的小肠检查中敏感性好,可媲美 MRE。32.MRE 因无放射性,适用于年轻患者(<35 岁)或需要反复检查者。33. 选择何种小肠影像学检查取决于专家及患者病情。34. 盆腔 MR 断层扫描和/或 EUS 可用于进一步评估肛周克罗恩病或直肠周围脓肿患者。35. 怀疑腹腔内脓肿时,应予腹盆腔断层扫描。确定疾病活动度和分布36.IBD 类型、受累部位和疾病活动程度应记录在病历中。监测疾病活动程度37. 粪便钙蛋白和粪乳铁蛋白的测定可用于辅助监测疾病活动程度。38. 血清 CRP 对炎症的检测是相对非特异性的,但在某些患者中,连续检测也可用于监测疾病的活动程度和对治疗的反应。39. 计算机断层扫描小肠造影(CTE)或磁共振小肠造影(MRE)的横断面影像学可用于监测小肠型克罗恩病患者的疗效。40. 治疗的目标是达到镜下黏膜愈合。(1)内镜下的评分对于评估黏膜愈合程度是可靠的,也可用于监测对治疗的反应。(2)回结肠切除术后一年内,通过结肠镜检查可对回肠的术后镜下复发率进行评估,有助于指导进一步的治疗。病情控制中度-重度病情/中-高度风险41. 克罗恩病维持治疗时使用全身激素无效,局部激素治疗亦疗效有限。42. 硫唑嘌呤、6-巯嘌呤、氨甲喋呤可用于活动性克罗恩病或辅助用于减少免疫原性的生物治疗。抗 TNF 制剂43. 英夫利昔单抗与阿达木单抗对中-重度克罗恩病有效,可用于诱导缓解及维持缓解。44. 有不充足的资料证实,在针对同一分子的不同生物制剂间换用时是安全有效的。瘘管型克罗恩病肛周/瘘管型45. 克罗恩病出现肛周脓肿应立即进行外科引流。腔内克罗恩病的维持治疗46. 部分无症状、轻度克罗病患者可选择不维持治疗。47. 对病变局限于一小段肠段的无症状患者可考虑手术治疗。48. 目前尚缺乏资料表明柳氮磺吡啶及奥沙拉嗪可用于维持缓解,也不推荐用于长程治疗。术后克罗恩病49. 小肠切除术后存在复发风险患者推荐进行预防性治疗。50. 对术后患者决定治疗方案时,应对复发的危险因素予以考虑。何时需转诊手术51. 克罗恩病出现肠道并发症时应予手术。52. 最常见手术方式是切除病变肠段。53. 克罗恩病患者出现腹腔脓肿应当外科手术,但部分患者可能在放射引导下引流后对药物治疗有效。推荐意见诊断常规实验室检查1. 粪钙卫蛋白可用于区分 IBD 与肠易激综合征。(S,M)内镜检查2. 对于结直肠肿瘤的高危患者 (异型增生、原发性硬化性胆管炎病史),结肠镜检查时应使用色素内镜检查。与标准的白光内镜相比,色素内镜有可能提高结肠异型增生的检出率。(C,L)3. 对于接受定期结肠镜检查的患者,如果内镜医师能够使用高清白光内镜检查,则不推荐对 IBD 患者进行结直肠肿瘤检查时常规采用色素内镜。(C,M)4. 在克罗恩病的结直肠肿瘤监测检查中不应使用窄带成像(NBI)。(C,VL)5. 受过良好训练、熟练操作染色内镜的医师,可不采用随机活检,而只采用有针对性的活组织检查。(C,VL)疾病影响因素6. 非甾体类抗炎药 (NSAIDs ) 可能会导致疾病加重,应尽可能避免用于克罗恩病患者。(S,L)7. 吸烟会加剧疾病活动,导致疾病的复发,应该避免。应鼓励积极的戒烟计划。(S,L)8. 以防止疾病爆发,在克罗恩病患者中不应限制抗生素的使用。(C,VL)9. 压力、抑郁和焦虑是导致克罗恩病患者生活质量下降的因素之一,并导致依从性降低。评估和管理压力、抑郁和焦虑应该作为克罗恩病患者全面护理的一部分。(S,VL)药物治疗轻度-中度病情/低风险10. 柳氮磺胺嘧啶是治疗轻中度结肠克罗恩病患者的有效药物。(C,L)11. 口服美沙拉嗪,与安慰剂进行对比,并未被证实可有效诱导缓解并达到黏膜愈合,而不应被用于治疗活动期克罗恩病。(S,M)12. 回肠控释的布地奈德可用于轻中度回结肠型克罗恩病患者的诱导缓解,9 mg/d 是有效剂量。(S,L)13. 甲硝唑对腔内克罗恩病的炎症治疗并不优于安慰剂,不应作为首选治疗手段。(C,L)14. 环丙沙星对腔内的克罗恩病的疗效与美沙拉嗪相似,但在诱导缓解方面未被证明比安慰剂有效。不应作为控制克罗恩病腔内炎症的治疗药物。(C,VL)15. 在克罗恩病患者中,抗真菌治疗没有被证实可有效诱导或维持缓解,或达到黏膜愈合,不应作为首选的治疗手段。(C,VL)16. 对于进展缓慢的病人,使用止泻剂、其他非特异性药物和饮食控制,结合密切观察症状缓解、炎症加重或疾病进展,都是可采用的。(S,VL)中度-重度病情/中-高度风险17. 口服糖皮质激素是一种有效的治疗方法,可用于短期内缓解中度至重度活动期克罗恩病的症状和体征。(S,M)18. 糖皮质激素并不能持续使用,应该谨慎使用。(W,L)19. 硫唑嘌呤 (1.5-2.5 mg/kg/d) 和 6-巯基嘌呤 (0.75-1.5 mg/kg/天),在短期诱导症状缓解方面,与安慰剂效果相似,此种情况下不推荐使用。(S,L)20. 对于需要限制激素使用的克罗恩病患者,可使用硫嘌呤类药物(硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤)。(S,L)21. 硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤是维持缓解的有效药物。(S,M)22. 在首次使用硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤前可考虑硫嘌呤甲基转移酶 (TPMT) 的检测。(S,L)23. 甲氨蝶呤 (大于 25 mg/周) 是一种有效的治疗方法,可考虑用于激素依赖性克罗恩病患者的诱导缓解,以及维持缓解。(C,L)24. 抗肿瘤坏死因子药物 (英夫利西单抗、阿达木单抗、塞妥珠单抗) 应用于治疗对激素抵抗的克罗恩病。(S,M)25. 抗肿瘤坏死因子药物用于对巯嘌呤类药物、甲氨蝶玲无效的克罗恩病。(S,M)26. 英夫利西单抗联合免疫抑制剂(巯嘌呤类药物)比单独使用其中一种药物治疗效果更佳。(S,H)27. 对于中重度活动期患者,抗整合素单抗(维多珠单抗)无论是否与免疫抑制剂联用,均比安慰剂有效,可用于克罗恩病患者的诱导缓解。(S,H)28. 那他珠单抗的疗效优于安慰剂,可用于活动期克罗恩病患者的诱导缓解。(S,H)29. 那他珠单抗仅在 JC 病毒阴性时可作为那他珠单抗诱导的维持缓解。每 6 个月需检测 JC 病毒抗体,抗体阳性时需停止治疗。(S,M)30. 对于激素、巯嘌呤类、甲氨蝶玲、抗肿瘤坏死因子治疗失败的中重度克罗恩病患者可使用优特克单抗,该药也可用于既往未使用过抗肿瘤坏死因子的患者。(S,H)31. 环孢素、霉酚酸酯和他克莫司不应用于克罗恩病。(S,M)重度/暴发性疾病32. 静脉注射糖皮质激素可用于治疗重度或暴发性克罗恩病。(C,M)33.抗 TNF 药物 (英夫利西单抗、阿达木单抗、塞妥珠单抗) 可用于治疗重度活动期克罗恩病。(S,M)34. 英夫利西单抗可用于治疗暴发性克罗恩病。(C,L)瘘管型克罗恩病肛周/瘘管疾病35. 英夫利西单抗对治疗克罗恩病肛周瘘管有效。(S,M)36. 英夫利西单抗可能对克罗恩病肠瘘、直肠阴道瘘有效。(S,M)37. 阿达木单抗和塞妥珠单抗可能对克罗恩病肛周瘘管有效。(S,L)38. 巯嘌呤类药物(硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤)可能对克罗恩病瘘管有效。(S,L)39. 他克莫司可用于短期治疗克罗恩病肛周及肠皮瘘。(S,M)40. 抗生素(咪唑类)可用于治疗单纯的肛周瘘管。(S,M)41. 治疗肛周瘘管,英夫利西单抗联合抗生素比单独使用英夫利西单抗更有效。(S,M)42. 在使用抗肿瘤坏死因子药物治疗克罗恩病之前,应进行脓肿引流(手术或经皮)。(C,VL)43. 在治疗肛周瘘管时可考虑放置挂线,可增加英夫利西单抗的疗效。(S,M)腔内克罗恩病的维持治疗44. 一旦用糖皮质激素诱导缓解,就应该考虑使用硫嘌呤或甲氨蝶呤。(S,M)45. 对糖皮质激素依赖的患者应使用巯基嘌呤或甲氨蝶呤,也可与抗肿瘤坏死因子药物联用。(S,M)46. 口服 5-氨基水杨酸在克罗恩病患者中没有被证明可用于药物诱导缓解后的维持治疗,也不推荐长期治疗。(S,M)47. 糖皮质激素对克罗恩病的药物诱导后的维持治疗无效,不应用于长期治疗。(S,M)48. 使用布地奈德来维持克罗恩病的缓解,不应超过 4 个月。(S,M)49. 抗肿瘤坏死因子治疗,尤其是英夫利西单抗、阿达木单抗、塞妥珠单抗,可用于抗-TNF 诱导的维持缓解。(S,H)50. 抗肿瘤坏死因子单药治疗在维持抗 TNF 诱导的缓解方面是有效的,但由于免疫原性和丧失应答的可能性,应考虑与硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤联合。(S,M)51. 维多珠单抗可用于其诱导的缓解期维持。(C,M)52. 只有在 JC 病毒阴性的情况下,那他珠单抗才可用于其诱导的维持缓解。(C,M)53. 优特克单抗应当用于维持其诱导的缓解。(C,M)克罗恩病术后54. 所有克罗恩病患者应戒烟。(C,VL)55. 美沙拉嗪在预防术后克罗恩病方面疗效有限,但是对于只有回肠切除且没有复发危险因素的患者,在没有其他治疗手段时,可选择美沙拉嗪。(C,M)56. 咪唑类抗生素 (甲硝唑和奥硝唑),1~2 g/d,可用于克罗恩病患者的小肠切除术后,以防止复发。(C,L)57. 巯基嘌呤可用于预防临床和内镜下复发,并且比美沙拉嗪或安慰剂更有效。然而,它们并不能有效防止严重的内镜下复发。(S,M)58. 在高危患者中,应在术后 4 周内开始抗肿瘤坏死因子药物,以预防术后克罗恩病复发。(C,L)59. 虽然缺乏相关数据,但对于克罗恩病术后患者,抗 TNF 治疗应与免疫调节剂结合,可降低免疫原性,减少丧失应答。(C,VL)何时转诊手术60. 腹腔内脓肿应使用抗生素和引流治疗(放射引导下或手术)。(C,VL)
症性肠病 (inflammatory bowel disease,IBD) 是一组慢性、进展性肠道炎症性疾病,包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。IBD 患者病情迁延,常因出现并发症或内科治疗失败而需要外科干预。最新一项多中心研究结果显示:患者被诊断为克罗恩病后 1、5、10 年累积手术率分别为 16. 3%、33. 3% 和 46. 6%,而被诊断为溃疡性结肠炎后 1、5、10 年累积手术率分别为 4. 9%、11. 6% 和 15.6%。随着对 IBD 认识的不断加深及其药物研发的进展如抗 TNF-α单抗的出现,该疾病总体手术率已逐年下降。即便如此,外科治疗仍是部分患者不可或缺的选择。虽然外科治疗让 IBD 患者获得较长的缓解期,但再次手术的难度和并发症发生率远远高于第 1 次手术,且多次手术亦会导致患者营养不良、短肠综合征等,因此,选择手术治疗需慎重。1 IBD手术治疗现状IBD 手术指征主要为 IBD 肠道并发症和保守治疗无效者,这已基本达成专家共识。IBD 肠道并发症包括肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿、中毒性结肠炎、消化道出血等,这些并发症的出现往往需要急诊手术处理。丹麦科学家进行的一项队列研究结果显示:2 889 例行手术治疗的 IBD 患者中,急诊手术和择期手术各半,行急诊手术的溃疡性结肠炎患者术后 30 d 病死率为 5.2%,克罗恩病患者为 8.1%;而行择期手术的溃疡性结肠炎患者术后病死率仅为 0. 9%,克罗恩病患者为 1.5%。因此,如何避免急诊手术,选择合适的手术时机,是 IBD 整体治疗策略的决胜点。手术时机的选择因患者病情个体化而无法开展规范化研究,手术治疗常作为 IBD 患者最后的选择而并非最佳选择。大多数 IBD 患者集中收治在消化内科,内科医师常在药物治疗失败或已出现严重并发症时方选择外科会诊,这将导致患者失去最佳手术时机。此时患者已出现急腹症、营养不良、水电解质紊乱甚至生命体征不稳定,病情复杂,加上糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的使用,外科医师唯有望而却步,局面尴尬。基于现代医学理念,目前国内部分大型医疗中心已建成 IBD 多学科合作治疗模式,由内科、外科、影像科、超声科、病理科等专家组成医疗团队,制订 IBD 整体治疗策略,帮助患者选择合适的外科治疗时机。这种模式的推广有望减少尴尬治疗局面的出现。2克罗恩病外科治疗策略和技术2.1克罗恩病合并肠梗阻IBD 合并肠梗阻多见于克罗恩病。Aarnio 等发现,约 1/3 早期克罗恩病患者需要手术治疗,其中大部分手术指征为肠梗阻。克罗恩病伴发肠梗阻大多因肠道炎症活动、组织水肿或炎症纤维化导致。早期肠梗阻可能仅是组织水肿所致,通过禁食、留置胃管及抑制炎症药物如糖皮质激素或生物制剂等治疗可以恢复肠道通畅。一旦肠壁组织形成纤维化,内科保守治疗常难以解除梗阻,这时手术治疗将成为更好的选择。CT 或 MR 肠道成像技术检查能对肠道纤维化样改变作出初步判断,但多数患者需依靠临床病程进行辨别。另外,IBD 术后吻合口狭窄也是克罗恩病肠梗阻的常见病因。内镜下狭窄扩张术是治疗克罗恩病原发和继发肠道狭窄一种较为安全的方法,但目前该术式仅限于治疗结肠型狭窄。内镜治疗克罗恩病肠道狭窄的随访结果显示:仍有 1/3 经内镜治疗的克罗恩病患者需要手术治疗;但内镜治疗还是为患者延长了平均 33 个月施行手术的时间。从病程进展及治疗选择而言,外科处理是克罗恩病合并肠梗阻特别是已形成肠道纤维化患者的最终选择。至于处理肠道狭窄,选择肠段切除还是狭窄成形术存在争议,但两种术式均是安全可行的。2.2克罗恩病合并腹腔脓肿克罗恩病因肠道透壁性炎症易穿孔,虽很少发生游离穿孔,但易出现自发性腹腔脓肿。克罗恩病合并腹腔脓肿的治疗目前仍是临床医师面临的巨大挑战。过去常通过外科手术治疗,主要方式是脓肿切开引流术,联合或不联合病变肠段切除术。其优点是一次性、较完全地清除大量坏死组织,尤其适用于分隔性脓肿、多发性脓肿或巨大脓肿等。然而,脓肿切开引流术创伤大,术后并发症发生率高。经皮引流在既往落后的医疗设备下常用于治疗脓肿比较表浅或不能耐受手术者。如今,影像学技术及放射介入技术迅速发展,不仅可以对克罗恩病作出较为精准的诊断,CT 或超声引导下经皮穿刺引流使脓肿引流术变得简单可行,甚至复杂性脓肿的引流也得以实现,而且具有创伤小,肠外瘘发生率低等优点。Gervais 等报道经皮引流治疗克罗恩病合并腹腔脓肿的短期有效率(即引流后 60 d 内无需手术治疗)达到 50%,进一步研究发现短期有效患者中长期随访仍有 50% 的患者无需接受手术治疗,这提示经皮引流可使腹腔脓肿达到临床治愈。然而,Gutierrez 等的研究结果表明:约有 1/3 行单纯引流的患者 1 年内仍需接受手术治疗;穿刺引流一旦失败则需要手术干预甚至急诊手术,风险极大。因此,对克罗恩病合并腹腔脓肿患者建议首先采用抗生素和经皮引流控制感染,再限期手术治疗。这样不仅短期内能纠正患者电解质紊乱、改善其营养状况,避免急诊手术,还能降低术后并发症发生率。术后发生吻合口漏导致的腹腔脓肿,脓肿引起的弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎应区别处理。弥漫性腹膜炎或腹腔内污染严重患者,大多数情况下需要剖腹探查清洗腹腔并行肠造口术。由于吻合口已被完全破坏,残端不适合重新吻合,则需行近端肠造口十远端封闭术。因此,笔者认为:吻合口漏伴局限性腹膜炎需要尽快明确诊断,了解吻合口漏的严重程度。早期的手术处理可以降低该并发症的病死率。但合并局限性腹膜炎患者术前诊断常不明确,需要引起临床医师的警惕。一旦形成明显脓腔,可通过 B 超或者放射检查引导下进行穿刺引流。如需开腹引流腹腔内脓肿,则建议同期行近端肠造口术。对于术后短期内出现的肠外瘘患者,Iesalnieks 等认为需要早期切除吻合口并行近端回肠造口术。2.3克罗恩病肠切除术后消化道重建技术克罗恩病肠切除术后消化道重建的成功不仅在于减少近期吻合口相关并发症的发生,更重要的是预防术后吻合口炎症的复发。由于 IBD 肠道的特殊情况,肠管“团块样”粘连、肠壁水肿以及肠壁破损等都增加了吻合的难度,因此,消化道重建更应该注重吻合的质量。克罗恩病肠切除术后吻合口具有良好的血供、吻合口无张力以及最大程度的通畅引流(包括肠腔内和肠腔外)是消化道吻合的技巧和基本要求。吻合方式的选择一直是克罗恩病外科处理中重要的一环。克罗恩病肠切除术后吻合方式目前仍有争议。已有研究结果表明:吻合后若肠管能形成较大的解剖通道,则可减少吻合部位的梗阻、大便滞留及细菌过度增生,从而减少吻合口炎症的复发。菌群在吻合口局部的改变,是导致吻合口漏的重要因素之一。Simillis 等报道了一项关于克罗恩病手术吻合方式的 Meta 分析。该研究总结了 712 例克罗恩病患者的临床资料,其研究结果显示:克罗恩病患者肠切除术后行肠肠端端吻合者术后并发症发生率尤其是吻合口漏发生率高,平均住院时间较长,炎症复发率则与肠肠侧侧吻合相当;吻合器与手工吻合比较,前者操作简单易行,能缩短手术时间,但如果吻合器处理不当或技术不娴熟将会导致吻合口相关并发症的发生。笔者团队前期一项研究结果发现:克罗恩病患者回结肠切除术后行吻合器下侧侧吻合术与手工端端吻合术比较,前者具有术后总体并发症少、炎症复发率低、再次手术率低等优势。在肠道重建中,粪便转流术是 IBD 外科治疗的一种重要手段。临时性粪便转流常常能将复杂的、急性的 IBD 患者病情转为稳定,以便后期更好地施行其他临床处理。外科医师对粪便转流术的顾虑主要体现在恢复原来的肠道连续性上,特别是克罗恩病患者。德国一项对 IBD 患者临时性造口术适应证分析的研究结果显示:因预防吻合口漏或已出现并发症需行临时性造口术的约 70% 患者能行造口回纳术,但肛周克罗恩病、尿生殖瘘、直肠存在炎症或狭窄的患者仅 40% 能关闭临时性造口。虽然造口回纳的失败并非因为选择造口本身,而是克罗恩病本身的疾病进展造成,但争取延长克罗恩病患者无造口时间是可取的。因此,克罗恩病手术中选择临时性粪便转流术需慎重。3溃疡性结肠炎外科治疗策略和技术3.1溃疡性结肠炎外科治疗策略溃疡性结肠炎患者接受急诊手术的主要原因是急性重度溃疡性结肠炎。根据 Truelove&Witts 标准:溃疡性结肠炎患者血便频率≥6 次 /d,心动过速(心率 >90 次 /mm),有或无发热(体温 >37.8℃)、贫血 (Hb<105>30 mm/h)则可诊断为重度溃疡性结肠炎。急性重度溃疡性结肠炎患者常有糖皮质激素甚至高剂量糖皮质激素的治疗史,或经历过“补救治疗”,此类患者经上述治疗无效时应尽快选择外科治疗。此外,溃疡性结肠炎伴有中毒性巨结肠、消化道大出血也是溃疡性结肠炎的急诊手术指征。溃疡性结肠炎患者病变肠道癌变是其进展期较严重的并发症,Eaden 等的研究报道显示:溃疡性结肠炎癌变率为 3. 7%,全结肠型溃疡性结肠炎者癌变率明显升高约为 5. 4%。而国内仅有上海瑞金医院 2008 年报道的 242 例溃疡性结肠炎患者中 4 例发生癌变,临床上并不多见。监测此类患者的疾病进展情况,对易癌变者或出现癌变征兆者应早期采取外科干预措施。3.2溃疡性结肠炎外科治疗技术全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术是溃疡性结肠炎外科治疗的主流术式。对药物治疗耐受或无效的溃疡性结肠炎,择期选择回肠贮袋肛管吻合术没有太多的争议。虽然有学者提出即使施行急诊手术也应争取一次性完成回肠贮袋肛管吻合术,但在急诊手术情况下完成回肠贮袋肛管吻合术有时较为困难,特别是对于经验不足的外科医师。术者无把握首次完成回肠贮袋肛管吻合术时推荐分步骤完成,即先行结肠次全切除术,直肠离断水平选择为骶岬水平,这样可降低后期行直肠切除术时的操作难度,减少盆腔神经损伤的风险。处理直肠残端的方法较多,包括简单封闭直肠残端后将其固定于前腹壁、通过腹部筋膜关闭埋在皮下或制作黏液瘘。因离断的直肠也可能存在炎症,短时间分泌的液体可使直肠残端裂开,此时选择留置肛管作减压治疗是明智的方法。回肠贮袋的制作是回肠贮袋肛管吻合术的重要步骤,而贮袋回肠的良好血供和吻合口无张力则是回肠贮袋肛管吻合术成功的关键。制作贮袋之前将小肠系膜沿肠系膜血管轴线尽量拖至耻骨联合,而后直接行贮袋肛管吻合,吻合口则无较大张力;若存在系膜短缩,则需将肠系膜游离至十二指肠升部,有时还需打开 Kocher 切口。回肠贮袋与肛管的吻合方式有两种形式:吻合器吻合可不剥除直肠黏膜,残留 1 -2 cm 的肛管移行上皮及直肠黏膜;手工吻合将直肠黏膜剥除后使用手工缝合。但目前尚无公认的标准回肠贮袋与肛管吻合方法,美国 ClevelandClinic 倾向于使用吻合器吻合,不施行常规直肠黏膜剥除术;而 Mayo Clinic 则认为肛管移行区与贮袋内仍会发生不典型增生,因此,他们主张溃疡性结肠炎伴不典型增生是施行黏膜剥除术后手工吻合的适应证。溃疡性结肠炎直肠切除术后残留的直肠黏膜是否发生不典型增生目前尚无研究结果证实。因此,笔者团队借鉴 Cleveland Clinic 经验治疗溃疡性结肠炎,术中使用吻合器较方便,患者术后肛门功能比施行黏膜剥除术好,术后生命质量也更好。4术前药物的使用围手术期药物的应用在手术时机的选择中较为重要,有时甚至影响内外科医师的抉择。需要接受外科治疗的 IBD 患者大多都经历了长期的药物治疗,包括糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂等。4.1糖皮质激素现在较为明确的是,无论是溃疡性结肠炎抑或克罗恩病患者,术前使用糖皮质激素是术后发生并发症的高危因素,特别是使用高剂量者(泼尼松龙 >20 mg/d 或相当量)。有研究结果显示:急性重度溃疡性结肠炎患者术前使用糖皮质激素 >8 d,全结肠切除术后并发症发生率约为 60% 。糖皮质激素治疗无效、出现激素抵抗或依赖的情况下继续应用糖皮质激素将大大增加手术风险,而此时进行急诊手术,将明显增加手术并发症的风险。中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制订的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012 年)》认为:炎症性肠病患者一旦使用足量糖皮质激素治疗达到 5d 但效果不佳,应立即转换治疗思路,选择补救治疗或手术治疗。补救治疗最常用的药物为环孢素 A 和英夫利西单抗。补救治疗可使部分急性中毒性溃疡性结肠炎患者避免全结肠切除术;部分施行补救治疗无效的患者,需再次手术治疗,但再次手术的风险将进一步增加;而即使补救治疗成功,部分患者最终仍需接受手术治疗。因此,笔者认为:对炎症性肠病患者进行补救治疗期间应该考虑其成功的可能性,一旦认为成功机会渺茫则应停止补救治疗,立即施行手术。4.2生物制剂有关生物制剂的应用是否增加 IBD 术后并发症,目前争议较大。术前使用抗 TNF-α单抗对 IBD 腹部手术后并发症的影响存在明显争议,即使将克罗恩病和溃疡性结肠炎进行亚组分析同样难以释疑。国内樊代明院士团队围绕英夫利西单抗对溃疡性结肠炎腹部手术并发症的影响开展研究,其中两项 Meta 分析的结果体现了观念的转变,由既往公认的英夫利西单抗增加 IBD 患者术后早期并发症的发生率,逐渐转变为并不增加其术后早期并发症的发生率。而英夫利西单抗对克罗恩病术后并发症影响的争论更为激烈。多数学者认为:英夫利西单抗会增加克罗恩病患者术后并发症的发生率,尤其是感染性并发症的发生率。但克罗恩病患者术前停用英夫利西单抗的安全时间尚不明确,仍有待进一步研究验证。4.3营养制剂多数 IBD 患者存在营养不良,营养不良是 IBD 患者术后发生并发症的高危因素之一。营养不良不但表现为创口愈合缓慢,更严重时易发生切口裂开、切口疝和吻合口漏。因此,术前应用相应药物改善患者营养状态非常重要。黎介寿院士团队对 94 例克罗恩病患者围手术期营养状况对术后并发症和复发的影响进行了研究,其结果显示:营养不良者术后并发症发生率较高,但营养不良和营养状况正常患者累积内镜复发率和临床复发率比较差异无统计学意义,这说明围手术期的营养状况影响克罗恩病患者术后短期疗效。对于营养不良的 IBD 患者,进行充分的围手术期营养支持,积极采用营养支持改善其营养状况,纠正营养不良后再行手术治疗,可将克罗恩病患者术后并发症发生率由 30. 0% 降至 9.3%。近年来,笔者所在医疗中心采用肠内营养联合肠外营养作为术前改善 IBD 患者营养状况的主要手段,肠内营养素的改进使大多数患者甚至包括部分伴有腹腔感染者能耐受一段时间的肠内营养,为手术创造更好的时机。5结语IBD 大多数情况下属于内科疾病,在内科治疗已无法维持患者的缓解期或已出现无法逆转的并发症时,患者需要迅速转入术前包括药物的调整、营养状态的改善等各项准备,为 IBD 患者外科治疗争取最佳的生理功能储备。外科治疗方式和手术时机的选择则由疾病的类型、疾病进展以及患者的个体情况决定。通过多学科合作模式制订 IBD 整体治疗策略,将是治疗病程迁延 IBD 的发展趋势。文章摘自《中华消化外科杂志》2014 年 8 月第 13 卷第 8 期 P591 - 594文章作者:兰平 何晓生
美国感染病学会(IDSA)、美国医疗保健流行病学学会(SHEA)等组织中专门从事传染病的Anderson等11名专家,联合对《急诊医院手术部位感染预防策略》2008版进行了更新。此前公布的指南版本已为及时发现并预防医疗保健相关感染(HAI)提出了综合性推荐方案。此次更新旨在以简洁实用的形式突出临床实践指南重点,用来协助急诊医院为预防手术部位感染(Surgical SiteInfection,SSI)做出努力。该指南发表在2014年6月Infection Control and Hospital Epidemiology杂志上。现将2014最新版指南主要内容编译如下。1、SSI理论基础及相关流行病学情况SSI在急诊医疗机构中是一种常见的并发症:SSI在住院接受手术的患者中发病率为2%-5%;在美国每年约有160000-300000例SSI病例;目前SSI是HAI中最常见的、经济花费最高的感染。据估计有高达60%的SSI可通过循证医学指南操作进行避免;SSI在住院患者所有HAI中占20%;每例SSI的发生与大约7-11天术后额外住院日有关;SSI患者相较没有发生SSI的患者而言,死亡风险高出2-11倍。其中,发生SSI的患者中有77%者直接死于SSI;SSI所造成的经济花费因手术类型、感染病原体的不同而有所差异。据估计,SSI每年消耗医疗保健相关经济支出约为$35亿-$100亿。2、SSI发现策略研究背景2.1监测内容美国疾病控制与预防中心(CDC)下属的国家医疗保健安全网(NHSN)所定义的SSI,为目前广泛应用在公共卫生上报、医疗机构数据对比以及按业绩支付酬劳等方面的标准定义。SSI分为以下几类:1、浅表切口SSI(只涉及皮肤或皮下组织的切口);2、深部切口SSI(涉及筋膜和/或肌层):主要深部切口(DIP)-SSI是指接受手术患者出现1处或多处主要切口SSI,次要深部切口(DIS)-SSI是指接受手术患者出现1处以上次要切口SSI;3、器官/间隙SSI(包括手术操作过程中打开的任何身体部位,除外皮肤、筋膜或肌层切口)。CDC及NHSN对手术部位感染定义示意图2.2监测SSI的方法直接法:术后24-48小时开始由医生、注册护士或感染控制与预防(IPC)专家每天对手术创口进行监察,是SSI监测方法中最准确一种方法。虽然直接法可作为相关研究的金标准,但是临床实践中因可行性受限而很少使用。间接法:回顾微生物学报告和患者病历、外科医生和/或患者调查、筛查再入院和/或二次手术情况、利用其它信息如诊断编码、操作编码、手术报告或抗生素使用记录。该间接法优点在于耗时少并且可由IPC人员通过巡查开展。间接法相较于直接法金标准,其结果既可靠(灵敏度84-89%)又具体(特异性99.8%)。间接法所包含的内容中敏感性最高的几项指标包括:回顾护理记录、国际疾病分类、第九版编码系统以及抗生素使用情况。但SSI间接监测法在监测浅表切口感染方面结果并不十分可靠,尤其是对于那些出院后的患者而言。可利用医院的自动数据系统扩大SSI的监视范围,该系统数据库包括医嘱数据、抗生素使用持续时间、再入院情况以及二次手术,并且可将微生物培养结果数据、手术操作数据以及患者基本信息情况导入一个独立的监测数据库。这些方法可改善间接法监测SSI发生率、减少感染预防人员所花费的人力。另外,其中医疗保险索赔数据可以用来增强传统SSI监测法的监测力度,用来发现医院所发生的异常高或较低的SSI发生率;使用行政管理数据可以提高SSI报告和验证的效率。2.3出院后SSI监测在过去的三十年,医疗技术的改进和支付形式的变化使得越来越多的外科手术从急诊医院转移到了门诊(独立机构或附属于医院)医疗机构。与此同时,术后住院时间也逐渐缩短。这种趋势突出了出院后疾病监测的重要性,若没有后续跟踪监测,就可能低估了SSI发生率,以及错失了改善医疗服务、加强患者安全和预防SSI发生的机会。SSI发生率可随出院后监测方法、手术医院、SSI类型或手术操作的不同而有所差异。目前还没有建立可靠的或标准的出院后监测方法,而基于外科医生和患者问卷调查结果的出院后监测法,其敏感性及特异性都并不尽如人意。对门诊这样的流动护理医疗机构而言,在常规监测患者术后恢复情况或管理并发症方面都面临了巨大的挑战,因为患者术后可能并不一定按规定复诊。因此需要开展相关研究,以便更好地针对急症住院手术患者过渡到门诊流动复查而制定出院后监测方案。门诊处理的最常见的手术相关感染就是浅表切口SSI;而深部切口和器官/间隙感染则需要再入院接受进一步处理。在荷兰,术后出院发生深部SSI比例范围,从结肠切除术的SSI发生率6%到膝关节置换术的SSI发生率88%。解释这两项手术操作发生SSI比例差异如此之大的原因,可能是由于这两种手术操作伤口污染分类不同和出院后监测持续时长有关(前者与后者植入物相关操作监测时间分别为30天vs 1年)。一项普外预实验显示,结肠术后SSI中有10.5%是在患者出院后发生的。通过提高相关报告的完整性,利用各种方法开始完善出院监测以后,整体医疗机构SSI发现率显著增高。为改善医院间SSI的可比性、尽量减少不同出院监测方法所带来的潜在偏移,全国报告致力于统计并公开患者住院期间所发生的非浅表切口SSI发现率、出院后SSI发生率以及需再入院接受二次处理的比例。3、SSI预防策略研究背景3.1现有指南、推荐及规定情况汇总CDC与医疗护理感染控制措施咨询委员会(HICPAC)指南:其中最近一版预防SSI的指南是1999年由Mangram等发布的;而CDC和HICPAC如今正在致力于对该版指南进行更新修订中,并将于2014年中期发布最新版指南。英国国家健康与临床卓越研究所(NICE)指南:该版指南是2008年发布,用以防治SSI而制定;手术感染预防项目(SIP):该计划是由医疗保险和补助服务中心(CMS)创建于2002年。SIP经过对既往发布的指南进回顾审阅,专家组明确3种有关抗生素预防用药的改善措施:1、手术切开操作前1小时内给予静脉抗生素预防用药(万古霉素和氟喹诺酮类药物允许术前2小时内给药);2、按照既往公布的指南规定给予相应抗生素药物类型;3、术后24小时中断预防性抗生素用药(对于成年患者行心胸手术可延长至术后48小时中断给药)SIP项目主要针对7种手术操作:经腹子宫切除术、阴式子宫切除术、髋关节置换术、膝关节置换术、心脏手术、血管手术以及结直肠手术。有研究显示,许多按照SIP计划推荐措施规范操作的医院,其SSI发生率有所降低。除采取SIP中推荐的3种措施外,2003创建的多中心协作手术护理改进计划(SCIP),为预防SSI及扩展所涉及的手术类型范围,也同样推荐了另外3种有循证医学证据支持的改进措施:(1)正确地清理毛发:虽然可以使用推剪等方法清理毛发,但认为不清理毛发也是可以的;使用剃须刀脱毛是不合理的,除非特殊部位如阴囊区或头部创伤后对头发进行清理。(2)心脏手术术后短期内要控制血糖水平,控制标准掌握在术后当天、第1天、第2天早6点血糖为≤200mg/dl或更低。2014年对心脏手术血糖控制标准修订为麻醉清醒后18-24小时内血糖水平维持在≤180mg/dl。(3)对于麻醉时间60分钟以上患者,围手术期要维持常温。医疗保健改善研究所(IHI)旨在全国范围开展医疗质量改进计划,用来改善住院患者预后结局。IHI同样提出了SCIP所推荐6个预防措施,并将其纳入10万和500万生命倡议活动中;此外,还有联合委员会关于全国患者安全目标07.05.01也包含了几项具有循证医学证据支持的SSI预防措施。CMS相关联邦规定,依照2005年赤字削减法案,所有由医疗保险支付、急诊住院前瞻性支付系统下的医院,只有向CMS按规定提交质量改善措施相关信息,每年才可获得医疗保险的全额支付。CMS现在要求医院将7项SCIP预防措施作为医院住院治疗报告(IQR)系统的一部分,并提交相关数据。其中3项措施致力于预防SSI(包括切开1小时内抗生素预防用药、抗生素用药类型选择、心脏围手术期血糖控制)。此外,CMS现在还要求医院对通过NHSN接受经腹子宫切除术和结直肠手术的患者统计上报SSI发生率。3.2基础要求预防感染专业人员必须是经过SSI监测专门训练过的,具备前瞻性使用CDC/NHSN定义识别SSI的知识和能力,具备计算机和数学基本技能,善于在合适时机向医疗机构反馈有关经验教训。对外科医生和手术相关医务人员定期提供接受医学再教育机会,教导医务人员按照推荐方案操作,尽量减少围手术期SSI发生风险。教育内容可整合成简明、有效、实用而易懂易记的推荐方案。除对医务人员进行教育外,还要对所有患者、家属等宣教有关SSI发生风险的知识,该方法可有效降低与患者本身有关的风险因素导致的SSI。一些先进的医疗机构已经成功采用了计算机辅助决策的方法,用来改善预防性使用抗生素合理用药率(包括对延长用药时间者再次给药)。然而,计算机辅助决策支持价格昂贵、耗时较多,且有一个研究报告称该方法可能会增加药物不良反应率。因此,医疗机构必须在推广应用前理性验证该自动化系统。4、SSI预防策略推荐推荐方案划分为两类:(1)所有急症护理医院都应该采纳的基本做法;(2)对局部地区和/或特定人群住院期间采用基本方法不能有效控制HAI时,应考虑采取的特殊方法。前者所包括的推荐方案应为降低HIA风险获益显著超过可能带来的潜在不良后果;后者推荐方案是指干预措施可能减少HIA发生风险,但存在发生相应不良后果的风险、相关证据不足或有证据表明在特定情况、特定人群中有效。医院最初工作重点可以优先放在基础预防方法上。如果HAI监测或其他风险评估显示,医院应考虑采取一些其他预防措施,则将这些措施列为特殊预防方法。4.1预防SSI基本方法(1)依据以循证医学证据为基础的标准及指南,对患者预防性使用抗生素(I级证据):切皮前1小时内开始用药,以最大限度的增加组织部位药物浓度;开始给药时间接近1小时也是有效的,有研究对比切皮前0-30min给药与30-60min给药,结果显示前者效果比较好。对于万古霉素和氟喹诺酮类药物可以于切皮前2小时给药。许多专家认为,应在给止血带充气阻断血流前给予抗生素,但相关数据资料还不足以支持这一推荐。基于具体手术操作、最常见引起SSI的病原体以及发布的指南选择合适的抗生素,并在术后24小时内停药。虽然指南建议如此,但是目前还没有证据支持停药后再次给药对疗效有影响,而却有证据表明继续用药会增加耐药性和感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。基于患者体重调整药量,例如头孢唑林给予患儿应按30mg/kg给药,体重80kg左右成人给药2g,而体重120kg以上成人患者给药3g;万古霉素按15mg/kg给药;庆大霉素对成人和儿童分别按照5mg/kg和2.5mg/kg给药,对病态肥胖患者计算体重给药时应分别以理想体重+额外体重计量。对于手术时间较长以及因手术操作失血过多而需要再次补充给药者,应在2个半衰期间隔时间再次给予预防性抗生素用药(从术前给药时刻开始计时)。结直肠手术可使用口服联合肠外抗生素给药,以减少发生SSI的风险。目前还没有对机械性肠道准备可获得额外减少SSI风险的研究,但却有数据支持口服抗生素联合肠道准备有效,而单纯机械性肠道准备并不降低SSI的发生风险。(2)不要剃除手术部位的毛发,除非毛发干扰到手术操作;不要使用剃须刀剃除毛发(II级证据)。如果剃除毛发势在必行,请在手术室外使用推剪或脱毛剂移除毛发。(3)接受心脏手术(I级证据)和非心脏手术患者(II级证据)术后要立刻控制血糖;术后血糖水平应维持在≤180mg/dl。旧版指南中有关维持术后1、2天早6点血糖低于200mg/dl的推荐,在2014 SCIP新版指南中进行了修订,改为心脏手术患者麻醉结束后18-24小时时间窗内控制血糖水平≤180mg/dl。一些组织、专家和国家质量论坛都支持这一新的修订意见。没有证据表明术后强化血糖控制(目标水平低于110mg/dl)可减少SSI发生风险,这样做有可能导致更高比例的不良预后出现,如中风和死亡。(4)围手术期维持体温在常温(≥35.5℃)(I级证据)。即使是轻度低温也会增加SSI发生率。低体温可能直接影响中性粒细胞功能,或通过刺激皮下血管收缩及继发性组织缺氧间接损伤中性粒细胞功能。此外,低体温可能会增加血液流失,导致伤口血肿或需要输血,这两个因素都会增加SSI的发生率。随机对照临床试验结果显示,术前和术中维持温暖体温利于降低SSI发生率和减少术中血液流失。(5)术中或术后立即给氧(包括机械通气)优化组织氧合(I级证据)。补充氧气是联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量中,改善组织氧合度最有效的措施。现已公布了7个随机临床试验,对全麻手术患者术中进行机械通气及术后通过非再呼吸性面罩吸氧2-6小时,对其中5项临床试验进行荟萃分析显示,围手术期补充氧气可降低SSI相对危险度(RR)25%。(6)若无禁忌症,术前使用含酒精消毒液进行备皮(I级证据)。酒精是一种非常高效的杀菌剂,可用来进行术前皮肤消毒,但单独使用不能持久维持抗菌活性。将洗必泰或碘伏混合酒精可获得快速、持久的叠加消毒作用。酒精对某些特殊手术操作、特定手术部位是禁忌使用的,如可能引起火灾的风险操作以及黏膜、角膜或耳部的手术等。最有效的酒精消毒组合搭配目前还不清楚。最近一项临床试验显示,对849名接受污染手术的患者使用洗必泰-酒精或聚维酮碘进行皮肤消毒,洗必泰-酒精消毒组总体SSI发生率比聚维酮碘组显著降低(9.5% vs 16%[P=0.004];RR=0.59[95%CI=0.41-0.85])。相反,一项单中心研究对聚维酮碘后用酒精、洗必泰-酒精、碘酒的消毒效果进行对比发现,分别使用上述消毒方法后接受普外手术的患者中,SSI发生率由低到高依次为碘酒组(3.9/100个手术)、聚维酮碘后用酒精组(6.4/100个手术)、洗必泰-酒精(7.1/100个手术)。没有酒精,洗必泰葡萄糖酸盐消毒效果可能优于聚维酮碘;上述消毒剂不能互换混搭,应按照说明书确保使用步骤正确。(7)胃肠道和胆道手术中可使用创面防水保护膜(I级证据)。这种塑料保护套可沿创面牵引手术切口,从而无需额外的机械拉钩进行牵引。最近一项荟萃研究对6项随机临床试验进行分析,有1008例患者使用了塑料创面保护膜,结果显示有效降低SSI的发生率达45%。(8)依据世界卫生组织(WHO)清单确保符合最佳手术操作过程,以提高手术病人的安全性(I级证据)。9个国家多中心研究显示,按照19项WHO手术安全清单进行操作,可降低手术并发症、SSI和死亡的发生率。(9)对SSI实时监测(II级证据)。建立数据库,对SSI发生情况进行常规回顾分析,及时发现SSI发生率显著增加或爆发的地区,做出相应应急措施。(10)通过自动化数据处理系统,加强SSI监控效率(II级证据)。(11)向外科科室和围手术期工作人员及时反馈SSI发生率(II级证据)。(12)向围手术期工作人员及时反馈目标措施的实施情况(III级证据)。(13)向外科手术人员进行SSI预防相关知识的教育(II级证据),包括手术风险因素、SSI不良结局、当地流行病学情况(如SSI发生率、耐甲氧西林的金黄色葡萄[MRSA]感染率等)、基本预防措施等。(14)对患者本人及其家属术前进行SSI预防宣教(III级证据)。(15)参考有循证医学证据的预防SSI实践标准和规程实施(如CDC、围手术期注册护士及专业组织指南;II级证据)。SSI致病机制和发病可能性与以下因素具有复杂的因果关联:微生物因素(如污染程度、病原体毒力)、患者因素(如免疫状态、合并症情况)、手术因素(如手术类型、假体植入、组织损伤范围等)。影响SSI发生率的风险因素可分为内源性和外源性因素,使用一些规程措施可以避免一些可修正风险因素:如对手术部位和参加手术人员双手进行标准消毒、手术室非手术人员双手保持清洁、减少手术室间不必要的走动穿梭、对手术室空气环境和器械进行彻底杀菌消毒等。4.2预防SSI特殊方法对实施基本方法后SSI发生率仍居高不下的地区或人群,可参考下列预防措施:(1)筛查金黄色葡萄球菌感染情况,对高危手术如骨科和心脏手术围手术期使用抗葡萄球菌药物去细菌定植化(II级证据)。(2)对伤口进行无菌灌洗(II级证据)。2010年一项对24个随机对照临床试验进行荟萃分析显示,稀释的聚维酮碘灌洗创面可降低SSI发生风险(RR=0.64,95%CI=0.51-0.82)。(3)进行SSI风险评估(III级证据)。组织多学科团队(如外科人员、医院管理人员、质检部门和感染控制人员)对临床实践操作进行风险评估、制订干预措施、回顾反馈信息。(4)对手术室环境和相关人员进行审查及检讨(III级证据)。评价手术室操作流程(预防性抗生素用药选择、时机和使用时长、移除毛发等)、明确感染监控失误、手术人员双手消毒、患者备皮、手术技术、手术衣、手术室交通水平。(5)对麻醉后护理室、外科ICU和/或外科病房操作规程进行审查及检讨(II级证据)。包括检查所有直接与患者接触的工作人员手部卫生情况、伤口护理评估、环境清洁度等。4.3不推荐作为预防SSI常规的做法(1)不常规使用万古霉素作为预防性抗生素用药(II级证据)。但在某些特殊情况下可考虑选用,如经证实的MRSA引起的SSI爆发、目标高危人群(包括接受心胸手术患者和老年糖尿病人群)MRSA感染性SSI、假体植入高危手术等。(2)不常规推迟手术并提供肠外营养(I级证据)。前瞻性随机对照临床试验结果显示,术前全肠外营养并没有降低SSI的发生风险,有可能增加SSI的发生风险;个案试验显示,术前或术后给予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的肠内营养,与肠外营养相比没有显著差异,并可减少术后并发症的发生。(3)不要经常使用消毒液浸泡过的缝线缝合作为预防SSI发生的策略(II级证据)。有一项对7个随机对照试验进行荟萃分析的研究显示,实验组与对照组相比SSI发生率或伤口裂开率都没有显著统计学差异;此外,一项小型试验还担忧使用这些缝线有增加伤口裂开率的风险;至于使用这种缝线对机体抗生素耐药性的影响尚不清楚。(4)不要常规使用无菌巾作为预防SSI的策略(I级证据)。切口无菌巾是指切口部位覆盖一层无菌单,用来尽量减少创口内源性细菌污染,这种无菌巾可能是经过如碘伏这样的消毒液浸泡过的。而2007年Cochrane对5项临床试验进行回顾分析发现,切口覆盖无菌巾组与没有无菌巾组相比,前者SSI发生率更高(RR 1.23)。另有一项非随机回顾性研究得到了相似的结论,认为消毒液浸泡过的无菌巾并没有发挥预防疝修补术后SSI发生的作用。4.4尚未定论的几个话题(1)有人认为术前用含洗必泰的产品沐浴可减少皮肤细菌定植。已有几项研究对该问题进行了试验,但都还未得出这种做法有助于降低SSI发生风险的结论。(2)接受心胸手术患者术前使用洗必泰预处理鼻咽部问题:尽管有数据显示洗必泰鼻膏联合0.12%洗必泰葡萄糖酸盐漱口液预防效果不错,但是美国食品和药品管理局(FDA)尚没有批准洗必泰鼻膏的使用。(3)有研究认为使用庆大霉素胶原海绵可以用来减低结直肠和心脏手术的SSI发生率,但尚存争议。几个单中心试验已证实,庆大霉素胶原海绵可有效降低结直肠手术的SSI风险,但最近一项大型多中心随机临床试验结果则显示,该做法会使SSI发生率增高;另外,FDA目前还没有批准该产品在美国市场流通。(4)利用成套强制规定确保临床按照最佳实践指南进行操作。但是这样的强制措施用来预防SSI时,不同的成文规定可导致多种结果。因此,目前还没有对有效预防SSI的规定内容达成共识。5、临床规程落实程度评估分别采用内部报告制和外部报告制。内部报告是指对各项SSI预防措施落实程度进行医院内部评审,生成报告提交各医院高层领导、护理部领导及关注患者SSI发生情况的临床医师;外部报告是指向患者及其他利益相关者公开HAI报告,但同时要注意避免意想不到的不良后果,推荐参考HICPAC、国家质控论坛及CMS等组织公布的HAI报告内容。6、落实策略参考措施问责制是防止发生HAI的一项重要原则,该制度是将科学策略向现实成果转化的基础桥梁。如果没有明确的问责制,那么再多的科学战略计划都只是空架子,而没有降低HAI发生率的切实作用。责任相关医院高层应为预防HAI计划提供有关的足够资源,这些资源包括必要的人员(临床和非临床人员)、教育和设备。具体落实策略要围绕以下4个理念开展:责任分工(engage)、教育(educate)、执行(execute)和评估(evaluate)。责任分工(engage)阶段,将具体分工职责落实到具体人员,如医院领导、优秀医生团队带头人、感染科专家和多学科团队等协作完成降低SSI发生率的计划。相关操作应得到医院领导的批准支持,由优秀医生作为学科带头人对其他医务人员开展预防SSI相关知识宣教,由医生、护士、药剂师等多学科人员组成团队协作,开展对患者术前、术中和术后的管理。具体实施预防策略时按照具备相关循证医学证据的指南和规定进行,教育(educate)阶段,将SSI预防理念贯彻到医务人员、患者及其家属当中。这个过程中要协调并统一不同医疗机构中SSI相关认知,当发生SSI爆发事件或不按规范操作时,要对责任医师进行一对一教育。执行(execute)阶段,要克服实际执行障碍并加强对指南的遵从性,降低SSI发生率,包括标准化操作规程、加强协作、对已发生SSI事件及时发现并处理、查找原因、构建术前检测规程等。评估(evaluate)阶段重点关注预防SSI策略实施情况,可使用多种评估工具帮助比较分析,如板报、记分卡、直方图等展示统计数据,将数据结果及时反馈给一线临床医生等。
随着大家的生活水平越来越好,急性胰腺炎(AP)的发病率不断升高,轻症患者的预后比较好,常于一周内康复,且不留后遗症。然而,有近 1/3 的患者罹患重症胰腺炎,死亡风险极高,幸免的患者也多遗留并发症,预后较差。因此一线的临床医生们需要一个可靠的疾病严重程度标准来评估患者的病情,以尽快进行针对性治疗。西班牙的研究人员进行了一项全国范围内的多中心前瞻性研究,目的是验证、比较不同的 AP 严重程度分类标准和研究疾病哪一个因素会引起患者最差的结果。如今有三个分类标准来评估急性胰腺炎的严重程度:1992 年提出的亚特兰大分类(AC)、修订后的亚特兰大分类(RAC)以及基于决定因素分类(DBC)。1992 年亚特兰大标准(AC):轻度 AP:没有发生器官功能衰竭和局部并发症;重度 AP:出现器官功能衰竭或者局部并发症。器官功能衰竭包括心血管系统、呼吸系统、肾脏功能衰竭以及代谢紊乱等。局部并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿以及胰腺假性囊肿。修订后的亚特兰大分类(RAC)轻度 AP , 无器官功能衰竭,也无局部或全身并发症;中度 AP , 器官功能衰竭时间 < 48 h,或存在局部或全身并发症;重度 AP, 器官功能衰竭持续 ≥ 48 h。RAC 中,器官功能衰竭包括呼吸系统、心血管系统、肾脏三个系统,使用改进的 Marshall 评分进行器官功能衰竭评估,当一个系统的评分 ≥ 2 分,即可认为发生器官功能衰竭。局部并发症包括急性胰周液体积聚、急性坏死积聚 (无菌性或感染性)、胰腺假性囊肿、包裹性坏死 (无菌性或感染性)。基于决定因素分类(DBC)轻度 AP(mild AP,MAP), 不存在胰腺 / 胰周坏死以及器官功能衰竭;中度 AP(moderate AP,MSAP), 存在无菌性胰腺 / 胰周坏死和 (或) 暂时性的器官功能衰竭;重度 AP(severe AP, SAP), 存在感染性胰腺 / 胰周坏死或持续性的器官功能衰竭;危重度 AP(critical AP, CAP), 存在感染性胰腺 / 胰周坏死合并持续性器官功能衰竭。决定因素包括局部因素和全身因素:(1) 局部因素指胰腺 / 胰周组织坏死:胰腺 / 胰周出现坏死组织,坏死组织可以是固体或者半固体状 (部分为液体),影像上没有包壁。(2) 全身因素指器官功能衰竭。研究方法研究选择 2013 年 6 月至 2015 年 2 月,在 23 个医学中心里诊断为 AP 的 1655 名患者。诊断标准为每一位患者的诊断至少符合下述三项要求中的两项:1)特征性上腹痛;2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度大于正常值上限的三倍;3)影像学检查有 AP 的改变。在分析数据时,研究人员假设轻症患者没有局部并发症,故并非全部患者接受 CT 检查。评价标准以下几项内容用于评估患者的结局:从入院到恢复经口进食的天数;需要侵入性治疗,侵入性治疗:包括胸腔穿刺、内镜下扩张受损的主胰管、内镜下引流或坏死组织切除、经皮引流以及外科手术。;进入 ICU;住院时长;院内死亡;研究结果患者的平均发病年龄为 66 岁,多数超重,存在并存疾病。研究者未见明显的性别相关的发病差异,其中胆源性胰腺炎最常见的病因。急性高甘油三酯血症胰腺炎并不常见(26 例,1.6%),而且高甘油三酯血症与病情严重程度无关。研究中共有 234 名患者出现器官功能衰竭,占总数的 14.1% ,其中 113 名(48.3%)患者器官功能衰竭持续时间超过 48 小时(persistent organ failure;POF)。有 444 名患者出现局部并发症,占 24.8% 。所有患者中共有 70 人(4.2%)死亡,其中 21 人(30%)死因为无菌性器官功能衰竭,17 人(24.3%)死因为感染性胰腺坏死(IPN)引发的脓毒性器官功能衰竭,10 人(14.3%)死因为非 IPN 引起的脓毒症,6 人(8.6%)死因为其他并存疾病的恶化,16 人(22.9%)为其他原因导致的死亡。分级标准的比较三项分级标准中都是分级越高,患者结局越差。其中 RAC 与 DBC 的分级效果均优于 AC,但这两者之间无显著差异。患者病情和病死率的决定因素:1)器官功能衰竭的持续时间:短暂性器官功能衰竭和持续性器官功能衰竭(POF)均与 AP 病情加重和病死率增高有独立关联;与短暂性器官功能衰竭的患者相比,伴有 POF 的患者病情更严重。2)局部并发症:有局部并发症的患者,如胰周液体积聚(APFC)和坏死,均与病情加重和病死率增高有关。3)感染性胰腺坏死(IFN):与无菌性胰腺坏死相比,存在 IFN 的患者病情更重且病死率高,也更常出现 POF;当合并 POF 时,IPN 与病死率增高无相关性,但其出现表示病情危重。4)病程早期(第一周内)POF 与晚期(第一周后)POF:与早期 POF 相比,晚期 POF 对侵入性治疗有更高的需求。5)单器官功能衰竭与多器官功能衰竭:与单器官功能衰竭患者相比,多器官功能衰竭与病情严重和病死率升高有关。6)并存疾病的恶化:若患者没有出现 POF,那么并存疾病的恶化与病情加重和病死率升高有关。临床分级建议结合实验结果,研究人员给 AP 严重程度分级提出了如下意见:1、轻度:患者无并发症,病情轻,病程平稳且无病死率。2、中度:根据患者病情相对严重程度可分为两个亚组:亚组 1病情相对较轻,患者可出现:短暂性 OF;并存疾病恶化;存在 APFCs ;独立的胰腺或胰周坏死。与轻度相比,这些并发症可引起病情加重。亚组 2病情相对较重患者可合并出现胰腺实质、胰周组织坏死和(或)IPN。这些患者病情更重,与亚组 1 相比,其恢复经口进食和住院的时间延长,更需要侵入性治疗。中度的两个亚组病死率均低于重度。3、重度:患者存在 POF 和(或)多器官功能衰竭。患者的病死率高(50%),并且由于病情危重其病程快速进展。同时这一级别应包括多器官功能衰竭,因为出现多器官功能衰竭的患者与存在 POF 患者的病死率相同。此外,患者出现局部并发症会引起结局的恶化。在诊断为 AP 后,一定要根据患者的病情进行严重度分级,并且时刻关注患者是否出现了器官功能衰竭,以防止误诊或病情突然加重,多数研究显示器官功能衰竭是判断 AP 严重程度的重要指标。国内也有相关学者进行了类似的研究,结果显示 RAC 和 DBC 对急性胰腺炎的分级评价效果较好,可以让患者的治疗方式更加细化,在准确性方面, DBC 更胜一筹。而 AC 分类可能不够详细,一旦患者出现了 POF 或感染性坏死,患者的死亡风险将显著增加。综上所述,应用 DBC 或 RAC 效果更好,且相对其他因素,是否出现持续性器官衰竭是决定急性胰腺炎严重程度的关键因素。参考文献1. Sternby H,Determinants of Severity in Acute Pancreatitis: A Nation-wide Multicenter Prospective Cohort Study.Ann Surg.2018VNPMID:29672416 DOI:10.10972. 闵安, 李贺, 项和平, 高明, 付锐, 李申涛, 宋磊. 急性胰腺炎三种分类标准的比较 [J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(5): 625-629